Follow-up nutrizionale

PRIMA E DOPO CHIRURGIA BARIATRICA

Il follow-up post-operatorio è essenziale per monitorare il paziente e valutare i risultati dell'intervento chirurgico.

DOTT. DAVIDE LAZZARINI

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FOLLOW-UP NUTRIZIONALE

Molti sono i siti ad indirizzo chirurgico dove potersi informare su tecniche, costi, problematiche nutrizionali, successi. Ritengo sia invece importante fornire le nozioni base che indirizzano come alimentarsi PRIMA e DOPO un intervento di chirurgia bariatrica.

La chirurgia bariatrica si pone come trattamento nei confronti di un’obesità grave che determini una importante riduzione della qualità di vita e/o un considerevole incremento dei fattori di rischio cardiovascolari e metabolici.

Il successo (condurre un intervento privo di problematiche ed ottenere un dimagrimento vantaggioso, con la minor incidenza di complicanze, che permetta al paziente di condurre una vita normale e di buona qualità) richiede certamente la competenza e la perizia di ogni specialista, ma è inderogabile una corretta selezione del paziente attraverso un percorso di valutazione il più oggettivo possibile, condotto a livello multidisciplinare (nutrizionista, pneumologo, psicologo, gastroenterologo, chirurgo).

I vari interventi possono essere riconducibili sostanzialmente a due principi :

- Tecniche PREVALENTEMENTE RESTRITTIVE (bendaggio gastrico, gastrectomia verticale parziale, gastrectomia verticale secondo Mason/McLean, Gastrectomia verticale secondo Magenstrasse/Mill) caratterizzati dalla riduzione del volume dello stomaco che riempiendosi precocemente determina sazietà (mangi di meno)

- Tecniche PREVALENTEMENTE MALASSORBITIVE (Diversione bilio-pancreatica secondo Scopinaro/Marceau/Vassallo, diversione bilio-pancreatica con duodenal switch, diversione bilio-pancreatica con conservazione dello stomaco) che riducendo la lunghezza dell’intestino riducono la quantità di nutrienti assorbiti (mangi normalmente e assorbi come se tu fossi in dieta).

- Esistono poi tecniche miste (By-pass gastrico, by-pass gastrico funzionale sugastroplastica verticale secondo Amenta/Cariani, By-pass gastrico funzionale su bendaggio gastrico, mini by-pass gastrico) che associano una riduzione gastrica a un malassorbimento (mangi poco e assorbi poco).

PRIMA E DOPO CHIRURGIA BARIATRICA

PRIMA DELL’INTERVENTO
Diversi studi hanno evidenziato che ottenere un dimagrimento preoperatorio fino al 10% del totale da perdere, è in grado in soli 2 mesi di ridurre l’accumulo di grasso viscerale (migliore visuale laparoscopica) e la steatosi epatica (il fegato diventa meno friabile e prono al sanguinamento). La diminuzione del peso si traduce in un minor rischio operatorio ed anestesiologico.

Solitamente diete a basso contenuto calorico (Low Calorie Diet - LCD-1000/1200 Kcal/die) sono da preferire alle diete a contenuto calorico molto basso (Very Low Calorie Diet – VLCD < 800 Kcal/die) di più difficile gestione metabolica (rischi di chetoacidosi di difficile controllo) e accettazione da parte del Paziente che è stressato per l’attesa dell’intervento, ma non riesce a saziarsi. Sovente impiegate anche le diete chetogeniche o l’impiego di palloncino intragastrico posizionato per via endoscopica.

DOPO L’INTERVENTO
Ogni medaglia ha un suo rovescio: nelle tecniche restrittive è necessario prevenire e ridurre il vomito, nelle tecniche malassorbitive bisogna contrastare la deplezione di vitamine, sali minerali e acidi grassi essenziali.

L’impiego nel post-operatorio di diete liquide vede sostanzialmente tre cause:

evitare traumi in suture particolarmente complesse e delicate
favorire la riabilitazione funzionale dell’apparato digerente
fare acquisire al paziente (soprattutto in chi è stato sottoposto a chirurgia restrittiva) la consapevolezza di una sazietà precoce: come i neonati affamati si alimentano a piacere, ma poi la distensione gastrica li porta a rigurgitare, così il paziente, abituato a gestire volumi importanti, si trova nella situazione in cui la distanza tra sazietà e iperdistensione gastrica con conseguente vomito è estremamente ridotta e comunque precoce rispetto alle abitudini consolidate negli anni.

Tendenzialmente tutte le procedure prevedono per le prime 48 ore una dieta liquida ricca di zuccheri, sali minerali e vitamine, ma assolutamente senza fibra.

Successivamente si procede con un introito calorico controllato con una consistenza progressivamente aumentabile tra il liquido e il cremoso.
L’introito calorico, frazionato in almeno 6 pasti (colazione, pranzo e cena + 3 spuntini) non dovrebbe superare un volume ogni volta di 120-150 ml; si tenga inoltre conto del fatto che non raramente questi interventi possono determinare alterazioni del gusto che possono protrarsi per mesi.

Una volta raggiunta la fase del cibo solido è fondamentale ricorda l’importanza della masticazione: il bolo prima di venire ingoiato dovrebbe essere morbido e quasi cremoso.
Le verdure vanno tagliate evitando all’inizio quelle crude, più dure; prediligere carni bianche (più morbide e meno “filacciose” di quelle rosse), ma comunque scegliere quelle tenere, bere non gassato e impiegare pochi carboidrati (rischio dumping syndrome) preferendo crackers/grissini/pane carasau poveri di mollica pastosa che può “impallottolare” il bolo e possono assorbire i liquidi eventualmente presenti.

Evitare cibi a pH acido (arancia, limonate, pomodoro) che potrebbero irritare la parte terminale di un esfago già preda di reflusso gastro-esofageo.
Evitare di coricarsi nelle 2 ore seguenti l’assunzione dell’ultimo boccone di cibo per ridurre il rischio di reflusso gastro-esofageo.

FAQs

TABELLA DEFICIT DI MICRO E MACRONUTRIENTI

TIPO DI INTERVENTO	DEFICIT
By-pass gastrico	Vit. B12, Vit. B9, Fe, Vit. A-D-E-K, Ca, Vit. B1
Diversione bilio-pancreatica	Vit. A-D-E-K, Ca
Sleeve gastrectomy	Vit. B12, Vit. B9
Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch	Vit. B12, Vit. B9, Fe, Vit. A-D-E-K, Ca, Vit. B1
Tutti gli interventi	Ridotta tolleranza verso i cibi proteici

DUMPING SYNDROME

É determinata da uno svuotamento rapido dello stomaco accelerato dall’ingestione di carboidrati e/o bevende dolci gassate. Tra le cause vanno ricordate il rapido aumento dell’osmolarità del contenuto intestinale mediato dall’apporto glucidico che inoltre agisce sulla secrezione di GLP-1 e stimola il rilascio di insulina. La velocità di transito non ne permette l’assimilazione inducendo ipoglicemia con il corteo di sintomi di accompagnamento; una modesta quantità di carboidrati può essere fermentata dalla flora batterica intestinale, ma l’iperosmolarità richiamando liquidi nel lume intestinale è la causa del dolore addominale e della diarrea. Si può presentare in caso di chirurgia bariatrica che abbia ridotto il volume gastrico o in caso di neoplasia dell’esofago o dello stomaco. Una dumping syndrome precoce (entro 60 minuti dall’assunzione di cibo) si manifesta con nausea /vomito, diarrea, addominalgia per distensione meteorica, palpitazioni, sudorazione. Una dumping syndrome tardiva (tra 1 e 3 ore dall’assunzione di cibo) si manifesta con sudorazione, astenia marcata, tachicardia, lipotimia.