ECO-COLOR-DOPPLER PER TUTTI I DISTRETTI ARTERIOSI E VENOSI
Mi occupo anche di diagnostica strumentale praticando esami eco-color-doppler per tutti i distretti arteriosi e venosi
É un esame che viene solitamente eseguito con il Paziente in piedi, al quale viene chiesto di effettuare la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa...è come chiedere al soggetto di spingere per andare di corpo).
Questa manovra aumenta la pressione nell’addome e nelle vene in questo contenute (vena cava inferiore, vene iliache); le vene degli arti inferiori hanno valvole che, se funzionanti, impediscono al sangue il passaggio dai vasi addominali a quelli di cosce e gamba, ma se incontinenti, la manovra di Valsalva ne permette l’evidenziazione al color-doppler.
L’esame identifica la presenza di ostruzioni trombotiche complete o parziali, recenti o pregresse, superficiali o profonde ed una eventuale incontinenza valvolare, determinando l’entità dell’insufficienza venosa.
Si tratta di una espirazione forzata a glottide chiusa (è come espirare tenendo il naso e la bocca chiusi, un po’ quello che succede alzando un peso). Determina un aumento delle pressioni intracranica ed intratoracica e del tono vagale (stimola una parte del sistema nervoso) che causa un rallentamento della conduzione del nodo atrioventricolare (rallentamento dei battiti cardiaci)
É un esame che viene solitamente eseguito con il Paziente seduto davanti all’operatore che, tramite la sonda ecografica, indaga la pervietà delle vene di avambraccio, braccio, ascella e, per completezza diagnostica, anche delle giugulari.
Può essere valutata l’incontinenza valvolare, ma nella stragrande maggioranza dei casi l’indagine è volta a valutare la presenza di una ostruzione trombotica che può essere spontanea o legata alla presenza di cateteri venosi o alla Sindrome dello Stretto Superiore o a forme secondarie alla presenza di neoplasie spesso di pleura o polmone.
È un esame che, con il paziente seduto, utilizza la sonda ecografica per indagare la pervietà delle vene in avambraccio, braccio e giugulari. Valuta l’incontinenza valvolare e rileva ostruzioni trombotiche, spesso legate a condizioni specifiche come la Sindrome dello Stretto Superiore o neoplasie pleuriche o polmonari.
Il Paziente è posizionato supino, con l’esaminatore seduto al suo fianco. Tramite la sonda ecografica viene indagato tutto l’albero arterioso degli arti inferiori (arteria femorale comune, femorale interna ed esterna, arteria poplitea, peroneale, tibiale posteriore e tibiale anteriore), bilateralmente.
La persistenza di alcuni comportamenti/patologie, definiti fattori di rischio (ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, valori elevati di colesterolemia, familiarità, ecc.) nel corso degli anni causano la formazione delle placche ateromasiche: l’eco-color-doppler arterioso serve ad identificare la presenza di ostruzioni legate a queste ultime.
Più il flusso ematico è esiguo più i sintomi sono evidenti; si va dall’arteriopatia cronica ostruttiva a quadri di ostruzione acuta (che sono delle emergenze chirurgiche). L’esame permettendo di valutare i flussi, contribuisce a meglio definire il contributo della lesione aterosclerotica in una Malattia di Buerger.
L’esame non può dirsi concluso senza aver calcolato il rapporto tra la pressione sistolica misurata all’arteria tibiale posteriore (posizionando il bracciale della pressione al polpaccio) e quella rilevata al braccio. Tale rapporto (indice di Winsor o Ankle-Brachial-Index) è un indicatore dell’entità dell’aterosclerosi e rappresenta un marker di rischio cardiovascolare.
Nel corso degli anni le arterie degli arti inferiori, a causa della presenza di placche aterosclerotiche nelle loro pareti, presentano un lume sempre più piccolo, permettendo quindi il passaggio di un flusso ematico progressivamente decrescente. Questo si manifesta con atrofia cutanea e degli annessi (perdita dei peli, alterazione delle lamine ungueali, cute sottile facilmente irritabile) e facile stancabilità alla marcia (i muscoli per lavorare richiedono più sangue che da fermi, sangue che non può arrivare a causa del ridotto calibro vasale) fino al dolore che obbliga a fermarsi per recuperare (claudicatio intermittens)
É un’emergenza: l’ostruzione di un ramo arterioso implica il blocco del flusso sanguigno nutritivo per il territorio irrorato da quell’arteria; appare evidente che più l’ostruzione interessa un’arteria distale meno il danno sarà esteso, al contrario se si dovesse chiudere l’arteria femorale comune che irrora TUTTO l’arto inferiore questo, nella sua interezza subirà danni. Le manifestazioni comprendono dapprima pallore poi cianosi e dolore (come quando si rimane troppo seduti o con le gambe accavallate e si avvertono “le formiche” che impediscono di camminare bene) dapprima fastidioso, poi sempre più intenso. Quando sopraggiungono le lesioni necrotiche (cute nera) i tessuti sono morti come anche i nervi e di conseguenza non si avverte più nulla, né dolore, nè altro.
La Malattia di Buerger, o tromboangiite obliterante, è una patologia vascolare rara che coinvolge le arterie di mani e piedi. Caratterizzata da infiammazione e coaguli, la malattia può causare ostruzioni e riduzione del flusso sanguigno. Colpisce prevalentemente i fumatori e si manifesta con dolore, ulcerazioni e necrosi. Non ha una chiara eziologia, ma il fumo di tabacco è un fattore di rischio principale. Il trattamento prevede l’astensione dal fumo e, in casi avanzati, può richiedere interventi chirurgici o terapie farmacologiche.
L'esame indaga i distretti arteriosi succlavio, axillo-omerale, radiale, ulnare e l'arcata palmare, bilateralmente.
Permette di identificare la presenza di steno-ostruzioni da placche ateromasiche o secondarie a sindrome dello stretto superiore (le arterie che lasciano il torace per entrare nell'arto superiore sono, per diverse ragioni, schiacciate, determinando una riduzione del flusso ematico) tramite apposite manovre di stimolazione durante lo svolgimento dell'esame.
Le “manovre di stimolazione” nell’eco-color-doppler arterioso degli arti superiori coinvolgono la manipolazione del braccio durante l’esame. Queste manovre, come la compressione o l’abduzione, provocano risposte vascolari specifiche, aiutando a identificare stenosi o ostruzioni arteriose, specialmente nelle arterie coinvolte nella sindrome dello stretto superiore.
Condizioni accomunate dalla compressione di arterie, vene e nervi nella parte superiore del torace. Le manifestazioni sono più precoci nelle strutture più delicate: dapprima i nervi (causando alterazioni della percezione o vere e proprie alterazioni della motilità all’arto superiore) poi le vene (la compressione causando la stasi del sangue ne determina la coagulazione: la manifestazione sarà una trombosi dei grossi vasi dell’arto superiore) ed infine le arterie che sono strutture più rigide (la compressione causa riduzione del flusso e quindi facile stancabilità dell’arto superiore non irrorato in sufficiente quantità). La Sindrome dello stretto superiore (anche chiamata Sindrome dello Stretto Toracico oppure impiegando l’acronico inglese TOS: Thoracic Outlet Syndrome) è più frequente nella popolazione femminile tra i 20 ed i 50 anni d’età. Le cause vanno da lesioni traumatiche a postura scorretta a varianti anatomiche.
L'esame può essere condotto sia posizionando il Paziente supino con l'operatore seduto dietro alla testiera del lettino (accesso posteriore) sia con l'operatore seduto lateralmente al Paziente (accesso anteriore).
Personalmente preferisco mettere il paziente seduto su una seggiola o lasciarlo sulla carrozzina e posizionarmi posteriormente. Tale disposizione evita le vertigini, spesso presenti alzandosi dal lettino e la scomodità di lasciare la propria carrozzina, soprattutto se presente dispnea (difficoltà a respirare).
L'esame esplora tutto il decorso delle arterie vertebrali (che a livello intracranico si fondono nell'arteria basilare), delle carotidi comuni che si biforcano, delle carotidi interne (che attraversando il forame dell'osso temporale raggiungono il poligono di Willis intracranico e della prima porzione delle carotidi esterne (dalle quali originano rami che irrorano la tiroide, la lingua e la faccia).
L'esame permette di identificare placche ateromasiche in grado di rilasciare piccoli coaguli che possono contribuire a causare un ictus cerebri o franche chiusure vascolari o valutare il posizionamento di stent (dispositivi endovascolari con il compito di mantenere aperto il vaso) o ancora la presenza di dissezioni (alterazioni della parete vasale) o ancora alterazioni della direzione del sangue nelle arterie vertebrali in un quadro di furto della succlavia (a causa di steno-ostruzione della succlavia prevertebrale, il sangue viene sottratto al cervello e dirottato all'arto superiore, determinando sincopi ogni volta che si impiega l'arto superiore con una certa intensità).
Il Poligono di Willis è una struttura anatomica cruciale nel sistema circolatorio cerebrale. Si tratta di un anello arterioso situato alla base del cervello, composto dalle arterie carotidi interne e vertebrali. Questo poligono fornisce un meccanismo di compensazione per garantire un adeguato apporto di sangue al cervello, consentendo una distribuzione equilibrata in caso di ostruzioni o riduzioni del flusso sanguigno in una delle vie principali.
La placca ateromasica, chiamata anche “ateroma”, è una raccolta di materiale grasso nello spessore più interno delle arterie di medio e grande calibro, una sorta di degenerazione della parete. Questo ateroma protrudendo nel lume vasale ne riduce il calibro, senza contare la possibilità che, rompendosi, lasci da un lato, embolizzare il contenuto grasso e dall’altro che esponga elementi della parete vasale in grado di iniziare la catena della coagulazione con la conseguente formazione di un trombo che può o staccarsi dalla sede di origine e, seguendo il corso ematico, raggiungere un vaso di calibro tale da ostruirlo oppure può ostruire parzialmente o in toto il lume vasale direttamente nella sede di nascita.
La metodica, richiedendo l'impiego di mezzo di contrasto (microbolle d'aria) prevede la presa visione, esatta comprensione e firma del consenso informato al paziente circa la procedura in atto.
L'esame viene condotto posizionando il Paziente supino con l'operatore seduto dietro alla testiera del lettino; si esegue un'eco-color-doppler dei tronchi sovra-aortici per valutare la presenza di alterazioni vasali.
Successivamente l'operatore cerca con la sonda ecografica di identificare il segnale dell'arteria cerebrale media attraversando con gli ultrasuoni le suture tra le ossa che costituiscono il cranio, impiegandole come finestre acustiche (temporale o occipitale).
In soggetti di età avanzata può verificarsi una calcificazione completa delle suture ossee con conseguente impossibilità ad insonare il vaso bersaglio e di conseguenza impossibilità a completare la procedura. Una volta identificata la finestra migliore e l'arteria cerebrale media, un infermiere reperisce un accesso venoso in una vena antecubitale (nel braccio).
Si registra il flusso arterioso spontaneo nell'arteria cerebrale media, dopo infusione endovenosa del mezzo di contrasto e durante una manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa). A seconda di alcuni parametri si può capire se esiste un forame interatriale nel cuore.
L'utilità dell'esame è quella di riuscire ad idenficare la presenza di “buchi” anche veramente piccoli nel setto cardiaco che separa l'atrio destro da quello sinistro.
Se l'esame è NEGATIVO ( non ci sono buchi) certamente non ci sono difetti, se l'esame è POSITIVO è necessario proseguire le indagini con una ecocardiografia transesofagea (indagine modestamente invasiva, ma necessaria per evidenziare posizione e dimensioni del difetto interatriale, vista la vicinanza tra l'esofago e la parte del cuore che si deve studiare).
Il mezzo di contrasto (mdc) è una sostanza che, una volta raggiunto l’organo oggetto dello studio, ne permette una visualizzazione più definita, mettendo in risalto particolarità non altrimenti evidenziabili.
La natura del mdc varia a seconda del tipo di indagine condotta e della via di somministrazione:
*la radiografia tradizionale che debba studiare le vie digerenti impiega soluzioni da bere a base di bario solfato
*l’esame TAC prevede l’infusione endovenosa di soluzioni a base di iodio
*la Risonanza Magnetica Nucleare prevede l’infusione endovenosa di soluzioni di sostanze paramagnetiche (chelati del gadolinio)
*l’esame ecografico prevede l’infusione endovenosa di soluzioni contenenti microbole di un gas inerte (esafluoruro di zolfo)
Come visto sono sostanze molto diverse tra loro e una eventuale allergia ad uno tra questi non implica l’allergia ad ogni mdc
Con l’entrata in vigore della Legge 22 dicembre 2017, Nr° 219… nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge. La legge poi prosegue affermando il diritto di ogni persona “di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell’accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi”. Il testo disciplina le modalità in cui tale consenso informato può essere espresso: “il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare….In ogni momento la persona può rivedere le sue decisioni”.
Si tratta di una espirazione forzata a glottide chiusa (è come espirare tenendo il naso e la bocca chiusi, un po’ quello che succede alzando un peso). Determina un aumento delle pressioni intracranica ed intratoracica e del tono vagale (stimola una parte del sistema nervoso) che causa un rallentamento della conduzione del nodo atrioventricolare (rallentamento dei battiti cardiaci)
L'esame viene condotto come in caso di ecografia addominale, con sonda convex; il paziente è supino sul lettino dell'ambulatorio, l'esaminatore seduto al suo fianco.
Il calibro delle arterie renali è massimo all'emergenza aortica (dove è di 5 – 7 mm); i segnali di queste piccole arterie sono spesso nascosti dalla peristalsi intestinale, ragione per la quale l'esame deve essere preceduto da 5 – 8 giorni di dieta a basso contenuto di scorie associata ad antifermentativi per minimizzare la presenza di meteorismo capace di inficiale l'esame.
Si identifica l'aorta addominale e l'emergenza delle arterie renali nelle quali si misura l'Indice di Resistenza (un parametro che permette di capire se l'ipertensione è causata da una patologia vascolare renale).
Tale misura deve essere ripetuta all'ilo del rene (il punto dove entra l'arteria renale ed esce la vena) ed a livello intraparenchimale (dentro al rene).
L'esame entra nella batteria di indagini prescritte per distinguere una ipertensione arteriosa essenziale (senza una causa identificabile, solitamente per trasmissione familiare) da una secondaria (l'ipertensione è dovuta ad un'altra malattia).
E’ il rapporto tra la differenza Velocità di picco sistolico (Vps) – Velocità teleadiastolica (Vtd) e la Velocità di picco sistolico (Vps). [ (Vps-Vtd)/Vps] I parametri Vps e Vtd sono desunti dalla curva velocimetrica registrata al doppler nel vaso interessato. Se il flusso durante la diastole si manterrà alto, il numeratore sarà piccolo e l’IR sarà basso; di conseguenza l’IR risulta un indice di vascolarizzazione.
L'esame viene condotto come in caso di ecografia addominale, con sonda convex; il paziente è supino sul lettino dell'ambulatorio, l'esaminatore seduto al suo fianco.
Vengono visualizzati e valutati i vasi addominali (vena cava inferiore, vene iliache comuni, vena porta, aorta, tronco celiaco, arteria mesenterica superiore, arterie iliache comuni) sia per quanto riguarda le dimensioni, sia per quanto concerne la presenza di calcificazioni di parete e la presenza di placche ateromasiche a livello arterioso, nonché la presenza di ostruzioni trombotiche.
L'esame viene solitamente richiesto per pazienti candidati al trapianto epatico o renale o in caso di sintomi suggestivi per trombosi della vena cava o della porta.
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