Il sistema venoso degli arti inferiori
Il sistema venoso degli arti inferiori viene suddiviso in PROFONDO (che drena i 2/3 del sangue dell’arto inferiore) e SUPERFICIALE (che drena il restante 1/3).
Il circolo PROFONDO scorre in profondità rispetto alle masse muscolari, ha calibro maggiore del circolo superficiale ed ha valvole che permettono al sangue di circolare unicamente dal piede alla radice della coscia, ma non in senso inverso. É costituito dalle vene femorali, poplitea e dalle tibiali anteriori, posteriori e peroneali.
Il circolo SUPERFICIALE scorre superficialmente alle masse muscolari, nel sottocute, tanto da essere visibile in certi distretti; ha calibro minore del profondo e valvole che permettono al sangue di circolare unicamente dal piede verso la radice della coscia. É costituito dalle vene grande e piccola safena e dai vasi in esse confluenti (es. la vena grande safena riceve le vene femoro-cutanee, la v. pudenda esterna superficiale, la v. epigastrica superficiale e la v. iliaca circonflessa).
I due circoli (superficiale e profondo) sono tra loro in comunicazione tramite le vene “perforanti”, valvolate, che permettono al sangue di fluire dal circolo superficiale al profondo, ma non viceversa. Esistono vene, chiamate “comunicanti”, che connettono vene all’interno dello stesso sistema superficiale o profondo (es. la Vena del Giacomini mette in comunicazione grande e piccola safena).
Le patologie venose acquisite (non congenite) di più frequente riscontro nella pratica clinica a carico del circolo venoso superficiale e profondo sono la TROMBOSI e l’INSUFFICIENZA VENOSA. Il termine TROMBOSI indica la formazione all’interno di un vaso di un coagulo che spesso provoca ostruzione e conseguente blocco del flusso ematico.
Le cause della formazione del trombo (=coagulo) possono essere molteplici (un trauma diretto sul vaso, un difetto della coagulazione, l’azione di sostanze presenti nel circolo che causano direttamente la formazione di coaguli, ecc), ma, indipendentemente da quali queste siano, è la presenza del coagulo a determinare il problema: rappresenta un ostacolo che impedisce il ritorno venoso del sangue e può interessare sia il circolo superficiale che profondo.
Nel caso del circolo superficiale prevalgono i sintomi infiammatori: la cute sopra al decorso del vaso trombizzato appare estremamente dolente, quasi come in caso di un’ustione, arrossata ed alla palpazione si apprezza un cordone duro-elastico di alcuni mm di spessore e di lunghezza legata all’effettiva lunghezza del trombo nel vaso.
Nel caso del circolo profondo, deputato a inviare i 2/3 del sangue dell’arto inferiore al circolo sistemico, prevale la manifestazione emodinamica: la parte a monte dell’ostruzione, per il ristagno ematico, si gonfia in maniera significativa rispetto all’arto controlaterale; alla palpazione profonda si manifesta un dolore diffuso, sordo, mal definibile, quasi come un crampo.
Il problema principale dal punto di vista clinico è però rappresentato dal fatto che un coagulo nel circolo profondo ha una probabilità molto maggiore di un coagulo del circolo superficiale di staccarsi del tutto o in parte dalla sede di origine e, migrando attraverso la circolazione ed il cuore destro, andare ad incunearsi nelle arterie polmonari occludendo totalmente o parzialmente uno o più vasi determinando un’EMBOLIA POLMONARE, condizione potenzialmente mortale.
L’INSUFFICIENZA VENOSA è una patologia cronica (persiste negli anni), degenerativa (non tende a migliorare nel tempo, ma solo a peggiorare), che determina un incompleto ritorno del sangue dagli arti inferiori al circolo venoso sistemico. Ha la tendenza a manifestarsi in determinati gruppi famigliari, ma può anche comparire in chi, per cause solitamente professionali, stazioni per molte ore in piedi, non muovendosi che di pochi passi alla volta, facendo magari anche un certo sforzo fisico. Si manifesta con la comparsa, a carico del sistema venoso superficiale, di VENE VARICOSE (dette anche VARICI) che sono vene dilatate e tortuose, visibili e palpabili in sede sottocutanea.
Le valvole di queste varici non funzionano e la pressione del sangue esplica i suoi effetti sulla parete vasale, che aumenta di calibro. Anche le varici possono trombizzare. La cute della gamba, con il passare degli anni, diviene dura, ispessita, con minute macchie color ruggine, tutte manifestazioni di ipertensione venosa, stasi e distrofia cutanea che può complicarsi con l’apertura di una ulcera venosa.
Il sistema venoso degli arti superiori
Anche il sistema venoso degli arti superiori viene suddiviso in PROFONDO e SUPERFICIALE.
Il circolo PROFONDO scorre in profondità rispetto alle masse muscolari, ha calibro maggiore del circolo superficiale ed ha valvole che permettono al sangue di circolare unicamente dalla mano all’ascella, ma non in senso inverso. É costituito dalle vene succlavia, ascellare e brachiale.
Il circolo SUPERFICIALE scorre superficialmente alle masse muscolari, nel sottocute, tanto da essere visibile in certi distretti; ha calibro minore del profondo e valvole che permettono al sangue di circolare unicamente dalla mano all’ascella, ma non in senso inverso. É costituito dalle vene cefalica, basilica e mediana del gomito. Lo studio del circolo venoso degli arti superiori andrebbe estesa, per completezza diagnostica, anche alle vene giugulare interna ed esterna.
La parte del leone nelle patologie vascolari venose dell’arto superiore viene giocata sostanzialmente solo dalla trombosi, le cui manifestazioni e complicanze ricalcano quanto già detto per il circolo venoso degli arti inferiori. Cause di episodi trombotici sono sostanzialmente legati alla presenza di cateteri venosi, neoplasie solitamente polmonari o ematologiche, Sindrome dello stretto superiore, traumi.
La presenza di fistole arterovenose (collegamento tra una vena e una arteria a livello radio-cefalico o brachiocefalico o tra l’arteria brachiale e la vena basilica, effettuato da un chirurgo vascolare per poter collegare una macchina per emodialisi) possono richiedere una valutazione eco-color-doppler per identificare trombi o per calcolare la portata della fistola.
Il sistema arterioso degli arti inferiori
Gli arti inferiori ricevono il sangue dall'arteria femorale comune che si biforca nell'arteria femorale profonda e nell'arteria femorale superficiale che attraversa la coscia, raggiunge la loggia posteriore della gamba proseguendo come arteria poplitea che a sua volta si divide nelle arterie tibiali anteriore e posteriore.
Dal punto di vista anatomico, le arterie decorrono accompagnate dalle relative vene (accanto all’arteria femorale comune c’è la vena femorale comune, accanto all’arteria poplitea c’è la vena poplitea, ecc).
La persistenza di alcuni comportamenti/patologie, definiti fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, valori elevati di colesterolemia, familiarità, ecc.) nel corso degli anni causano la formazione delle placche ateromasiche: raccolte di lipidi negli strati interni dell’arteria, spesso di dimensioni tali da occupare importanti parti se non tutto il lume vasale rendendo l’arteria indurita (arteriosclerosi), meno elastica ed in grado di fare scorrere meno sangue del dovuto.
L’eco-color-doppler arterioso serve ad identificare la presenza di ostruzioni legate alla rottura di una placca ateromasica con formazione di un trombo che occludendo il vaso blocca il flusso ematico alle regioni a valle; queste, se non irrorate da rami di altre arterie, in assenza di sangue ossigenato, vanno incontro a necrosi. Quadri meno drammatici, ma che possono, nel tempo, evolvere verso l’ostruzione, sono quelli in cui si identificano placche ateromasiche in grado di impegnare il lume vasale in percentuale variabile, determinando una riduzione del flusso arterioso. Più il flusso è esiguo più i sintomi sono evidenti. In caso di ostruzione acuta (non c'è flusso arterioso) la parte dell'arto a valle dell'ostruzione diviene cianotica (bluastra), fredda, molto dolente (è un'emergenza chirurgica).
In situazioni meno drammatiche abbiamo l’arteriopatia cronica ostruttiva, quadro clinico caratterizzato da arterie di calibro ridotto per multiple placche ateromasiche con conseguente cronica riduzione del flusso arterioso. I muscoli durante la marcia richiedono un maggior flusso ematico che non può essere offerto da vasi parzialmente chiusi: compare il dolore (progressivamente su distanze percorse sempre più brevi) e la zoppia su base vascolare chiamata claudicatio intermittens.
Le arterie subiscono danni anche in corso di patologie autoimmuni o per esposizione ad agenti dannosi come in caso di tabagismo. In fumatori inveterati il danno arterioso coinvolge arterie di piccolo o medio calibro: nella Malattia di Buerger i vasi degli arti inferiori e superiori vanno incontro dapprima ad un processo infiammatorio (definito tromboangioite obliterante) seguito da ostruzione dei vasi con ulcere dolorose e necrosi parcellare soprattutto delle estremità dei polpastrelli. Considerando che solitamente i fumatori hanno sviluppato negli anni anche placche aterosclerotiche nelle arterie di maggior calibro, non è assolutamente raro trovare quadri clinici misti.
FAQs
La placca ateromasica, chiamata anche “ateroma”, è una raccolta di materiale grasso nello spessore più interno delle arterie di medio e grande calibro, una sorta di degenerazione della parete. Questo ateroma protrudendo nel lume vasale ne riduce il calibro, senza contare la possibilità che, rompendosi, lasci da un lato, embolizzare il contenuto grasso e dall’altro che esponga elementi della parete vasale in grado di iniziare la catena della coagulazione con la conseguente formazione di un trombo che può o staccarsi dalla sede di origine e, seguendo il corso ematico, raggiungere un vaso di calibro tale da ostruirlo oppure può ostruire parzialmente o in toto il lume vasale direttamente nella sede di nascita.
Il termine viene, nel linguaggio comune usato interscambiabilmente con arteriosclerosi, mentre il suo impiego porrebbe l’accento su un complessivo indurimento dell’arteria dovuto alla presenza di placche ateromasiche.
Il termine indica letteralmente un “indurimento” delle arterie che perdono così la loro tipica elasticità con conseguente riduzione della componente del flusso legata al ritorno elastico. Si tratta di un processo irreversibile accelerato da ipertensione, fumo, ipercolesterolemia, diabete mellito, età.
É un’emergenza: l’ostruzione di un ramo arterioso implica il blocco del flusso sanguigno nutritivo per il territorio irrorato da quell’arteria; appare evidente che più l’ostruzione interessa un’arteria distale meno il danno sarà esteso, al contrario se si dovesse chiudere l’arteria femorale comune che irrora TUTTO l’arto inferiore questo, nella sua interezza subirà danni. Le manifestazioni comprendono dapprima pallore poi cianosi e dolore (come quando si rimane troppo seduti o con le gambe accavallate e si avvertono “le formiche” che impediscono di camminare bene) dapprima fastidioso, poi sempre più intenso. Quando sopraggiungono le lesioni necrotiche (cute nera) i tessuti sono morti come anche i nervi e di conseguenza non si avverte più nulla, né dolore, nè altro.
Dolore di tipo crampiforme che compare durante la marcia e interessa i gruppi muscolari solitamente del polpaccio; la manifestazione può però colpire ogni muscolo del corpo. La causa è la discrepanza tra l’aumentata richiesta di sangue ossigenato dei muscoli impegnati nella contrazione e l’impossibilità al rifornimento nei tempi adeguati a causa di arterie di calibro ridotto da processi aterosclerotici. La progressione della malattia aterosclerotica si valuta sulla progressiva riduzione della distanza di marcia prima dell’insorgenza della sintomatologia algica (se alcuni mesi or sono riuscivo a percorrere 500 m prima di dovermi fermare per il dolore ai polpacci e adesso il dolore compare dopo soli 100 m, significa che l’aterosclerosi è avanzata, riducendo ulteriormente il lume delle arterie).
É una infiammazione dei vasi (vasculite) delle piccole e medie arterie. Il gonfiore (edema) della parete causa un restringimento del lume con conseguente arresto del circolo. Colpisce solitamente fumatori (oltre all’edema già presente, la nicotina ha un effetto costrittorio contribuendo a ridurre il flusso) agli arti inferiori, in particolare alle gambe, e può portare a gravi complicazioni.
Il sistema arterioso degli arti superiori
Gli arti superiori ricevono il sangue dall'arteria ascellare che a partire dal margine inferiore del muscolo grande pettorale diventa arteria brachiale. Questa prosegue nella loggia mediale del braccio raggiungendo la fossa cubitale dove si sdoppia originando l’arteria radiale e l’arteria ulnare che proseguono nell’avambraccio, la prima lateralmente e la seconda medialmente.
Dal punto di vista anatomico, le arterie decorrono accompagnate dalle relative vene (accanto all’arteria succlavia c’è la vena succlavia, accanto all’arteria brachiale c’è la vena brachiale, ecc).
Alterazioni dei flussi arteriosi sono legati alla presenza di placche ateromasiche, traumi diretti o Sindrome dello stretto superiore.
FAQs
Condizioni accomunate dalla compressione di arterie, vene e nervi nella parte superiore del torace. Le manifestazioni sono più precoci nelle strutture più delicate: dapprima i nervi (causando alterazioni della percezione o vere e proprie alterazioni della motilità all’arto superiore) poi le vene (la compressione causando la stasi del sangue ne determina la coagulazione: la manifestazione sarà una trombosi dei grossi vasi dell’arto superiore) ed infine le arterie che sono strutture più rigide (la compressione causa riduzione del flusso e quindi facile stancabilità dell’arto superiore non irrorato in sufficiente quantità). La Sindrome dello stretto superiore (anche chiamata Sindrome dello Stretto Toracico oppure impiegando l’acronico inglese TOS: Thoracic Outlet Syndrome) è più frequente nella popolazione femminile tra i 20 ed i 50 anni d’età. Le cause vanno da lesioni traumatiche a postura scorretta a varianti anatomiche.
Arterie carotidi e arterie vertebrali
Queste arterie sono dette anche VASI EPIAORTICI (perché originando dall’arco aortico e, dirigendosi verso il collo, si trovano su un piano superiore all’arco) o TRONCHI SOVRA-AORTICI (per il medesimo motivo).
L’arco aortico procede da destra verso sinistra per proseguire nell’aorta toracica. L’arco aortico, da destra a sinistra, emette l’arteria brachio-cefalica (detta anche arteria anonima), la carotide comune sinistra e l’arteria succlavia sinistra. L’arteria brachio-cefalica pochi centimetri dopo la sua emergenza, si divide nella carotide comune destra e nell'arteria succlavia destra. Ogni arteria succlavia emette una arteria vertebrale.
Quindi a destra si ha una carotide comune anteriormente e una vertebrale posteriormente ed a sinistra si avrà analogamente una carotide comune anteriormente ed una vertebrale posteriormente.
Le arterie vertebrali decorreranno nei forami trasversari a lato delle vertebre cervicali per poi decorrere fino alla prima vertebra cervicale (l’atlante), qui si portano dietro la massa laterale della vertebra e si inseriscono nel forame occipitale anastomizzandosi poi con l'arteria controlaterale a livello del solco bulbo-pontino originando l’arteria basilare.
Le carotidi comuni proseguono cranialmente fino circa all’altezza della quarta vertebra cervicale (C4) o del margine superiore della cartilagine tiroidea della laringe dove si biforcano nella carotide esterna (che emette rami per il collo e l’emivolto omolaterale) e nella carotide interna (che non emette alcun ramo ed ha un calibro maggiore della carotide esterna omolaterale) e raggiunge il canale carotideo nella rocca petrosa dell’osso temporale.
All’interno del cranio le carotidi interne e le arterie vertebrali sono tra loro in comunicazione attraverso il POLIGONO DI WILLIS: un sistema di circolazione arterioso che garantisce un sufficiente flusso ematico al cervello, cervelletto e occhi, anche nel caso una o più arterie si occludessero.
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